Inschrijfformulier – Kinderdagverblijf

Gegevens ouder/verzorger 1

Geslacht*

Man
Vrouw

Naam*

Voorletters Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Burgelijke staat*

Samenwonend
Getrouwd
Alleenstaand
Anders

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Factuur per e-mail?*

Ja
Nee

Noodnummer*

BSN nummer*

Gegevens ouder/verzorger 2

Geslacht*

Man
Vrouw

Naam*

Voorletters Voornaam Achternaam

Telefoonnummer*

BSN nummer*

Geboortedatum*

Adresgegevens gelijk aan verzorger 1*

Ja
Nee

Adres

Straat + huisnummer Postcode Plaats

E-mailadres*

Rekeninggegevens

Rekeningnummer (IBAN)*

Naam*

Voorletter Achternaam

Automatische incasso*

Ja
Nee

Kindgegevens

Geslacht*

Meisje
Jongen
Onbekend

Naam*

Voornaam Achternaam

(vermoedelijke) geboortedatum*

BSN nummer (indien bekend)

Huisarts*

School*

Gegevens opvang kind

Dagopvang Annastraat

40 weken pakket
50 weken pakket

Dagopvang Pandelaar

40 weken pakket
50 weken pakket

BSO Annastraat

Met vakantieopvang hele dagen
Met vakantieopvang halve dagen (ochtend/middag)
Zonder vakantieopvang

BSO Pandelaar

Met vakantieopvang hele dagen
Met vakantieopvang halve dagen (ochtend/middag)
Zonder vakantieopvang

Peuterspeelzaal

Peuterspeelzaal

Begindatum opvang*

Dagen

Opmerkingen

Algemene Voorwaarden*

De Ontdekking hanteert de Algemene Voorwaarden kinderopvang 2014. Bij dezen verklaart u dat u akkoord gaat met deze Algemene Voorwaarden.

CAPTCHA